Fundamentos de Lactancia Materna

Estudiar la estructura y el funcionamiento de las glándulas mamarias, además de añadir un nuevo motivo para admirar la naturaleza, permite comprender el sentido de las normas que ayudan a hacer posible la lactancia materna.

Las glándulas mamarias están formadas por multitud de racimos constituidos por pequeños sacos llamados alvéolos mamarios, cuyas paredes se hallan tapizadas por las células encargadas de la producción de leche. Desde ellos, la leche es conducida a través de unos conductos que van confluyendo hasta llegar a la altura de la areola, en donde, antes de abrirse en la punta del pezón, se ensanchan formando una especie de remansos, llamados senos galactóforos (de "galactos", leche, y "foros", llevar), en los que se almacena una pequeña cantidad de leche, lista para ser exprimida y succionada por el niño.

Aunque los alvéolos mamarios productores de leche ya están funcionando desde el quinto mes de la gestación, es el parto lo que desencadena su plena activación. Al expulsarse la placenta, cae el elevado nivel de estrógenos propio del embarazo y cesa el freno que estas hormonas ejercían sobre la acción de la prolactina. Esta hormona producida por la hipófisis (una glándula situada en la base del cerebro, fundamental en la regulación del sistema endocrino) estimula entonces los alvéolos mamarios; es la principal responsable de la subida de leche que tendrá lugar entre dos y cuatro días después.

Para que el pecho siga funcionando más allá de ese primer impulso, es preciso que se mantengan altos niveles de prolactina, lo cual se consigue en parte debido a que la succión del pezón produce un reflejo que induce a la hipófisis a liberar dicha hormona, pero sobre todo gracias al vaciado completo y frecuente del pecho.

Por más que la prolactina estimule los alvéolos mamarios, es preciso que la leche producida por ellos en la profundidad de las glándulas mamarias llegue cerca de la superficie para que el bebé sea capaz de sacarla, y ello se logra por la acción de otra hormona, la oxitocina, liberada también por la hipófisis y también en respuesta refleja a la estimulación del pezón, que contrae los alvéolos mamarios y obliga a la leche a salir a través de los conductos y llegar hasta los senos galactóforos, lo que se conoce como reflejo de eyección. La oxitocina provoca también una beneficiosa aunque molesta contracción del útero, siendo la responsable de los característicos "entuertos" que se presentan al inicio de la lactancia.

Para poder obtener esa leche, es decir, para una succión eficaz , el bebé no sólo ha de chupar, sino que debe a la vez exprimir los senos galactóforos presionándolos rítmicamente con su lengua, y de ahí la necesidad de que no coja el pezón por la punta sino que se lo introduzca profundamente en la boca y que pueda cubrir con ella la mayor superficie posible de la areola. El vaciado del pecho no sólo estimula la glándula mamaria al provocar la liberación de prolactina, sino también porque la leche contiene una sustancia que frena su propia producción y cuanto más completamente sea eliminada con un buen vaciado de la mama, más leche se elaborará. La succión y la prolactina son importantes al principio de la lactancia, pero a partir de las dos semanas, influye más el vaciado frecuente y completo de los pechos.

De este modo, la producción de leche, desencadenada por el parto pero mantenida por la succión y sobre todo por el vaciado del pecho, se podría prolongar indefinidamente, ajustando siempre la oferta a la demanda, pues cuanto más a menudo y completamente se vacíen los pechos, mayor será la cantidad de leche que producirán.

Finalmente, las conexiones que existen entre la hipófisis y la sustancia gris de la corteza cerebral explican la influencia de los factores psicológicos sobre la glándula mamaria. Al ver u oír al bebé reclamando alimento, la hipófisis de la madre puede reaccionar segregando oxitocina y, en sentido contrario, la ansiedad y el cansancio inhiben la liberación de prolactina. De ahí que la emoción del encuentro con el hijo recién nacido y el placer del contacto físico piel a piel contribuyan al éxito de la lactancia materna.

Aunque muchas madres descubren intuitivamente la forma correcta de poner el bebé al pecho, éste es uno de los puntos más importantes para el éxito de la lactancia, ya que una posición adecuada significa que el niño va a poder obtener su alimento, vaciando bien el pecho sin lesionar el pezón y asegurando así la futura producción de leche. Independientemente de la postura en que se le coloque para mamar, el cuerpo del bebé debe estar en contacto con el de su madre, con la cabeza mirando de frente al pecho y la nariz a la altura del pezón.

El recién nacido está provisto de reflejos que, convenientemente provocados, le ayudan a mamar eficazmente. Así, rozarle cerca de los labios activa el reflejo de búsqueda, que le hace dirigir la boca abierta hacia el punto de contacto; pero para que esto pueda suceder, hay que cuidar que su cuello no esté girado o flexionado limitando su movilidad. Partiendo de esa posición, se acerca todo el cuerpo del niño al pecho (y no el pecho al niño), y se le roza el labio superior con el pezón, esperando (dándole tiempo) hasta que abra bien la boca y busque. Entonces, sujetando por debajo el pecho con la mano libre, hay que orientarle de modo que el pezón apunte hacia la parte superior de su boca, para evitar que choque con la lengua al entrar, y acabar de acercarle con un movimiento suave pero decidido.

La forma de sostener el pecho varía según la postura en que se esté dando de mamar, pero si las mamas no son muy grandes, es posible que no haga falta sujetarlas más que al principio de la toma. Se debe dirigir la mandíbula del bebé lo más lejos posible de la base del pezón, para que le entre en la boca tanto pecho como sea posible. Son la mandíbula y la lengua quienes deben trabajar, y, por eso, la boca no estará bien centrada, sino colocada asimétricamente respecto al pezón, de modo que se verá menos areola por debajo que por encima.

Es importante evitar la tendencia a poner los dedos en forma de tijera alrededor del pezón, pretendiendo orientarlo y hacerlo asomar o pensando que así el niño respirará mejor, ya que los dedos así interpuestos impiden que el pezón se introduzca a fondo en su boca y, además, pueden bloquear el flujo de leche que se dirige al pezón. La forma chata de la nariz del bebé le permite respirar perfectamente por los lados aunque la tenga aplastada contra su madre y, si pareciera necesario, se le puede facilitar la entrada de aire levantando el pecho.
También es mejor no tocarle la cara mientras está mamando, porque el reflejo de búsqueda es capaz de hacerle soltar el pecho si se le acaricia.

Los pezones planos o invertidos plantean un problema todavía no bien resuelto en los casos más extremos, pero que se supera la mayoría de veces sin demasiadas dificultades. En muchas ocasiones, los pezones planos se corrigen tras el parto de forma espontánea o van asomando gracias a la acción del bebé:

- Intentar lograrlo durante el embarazo con ejercicios de tracción y estiramiento sólo sirve para dañarlos.

- Es posible que a algún bebé le cueste más, pero muchos maman perfectamente aunque el pezón sea plano, porque éste interviene realmente muy poco en la salida de la leche.

- Vaciar un poco un pecho muy tenso, empleando un sacaleches o por medio de masaje, puede ablandarlo y permitir que el niño sea capaz de introducir en su boca el tejido que lo rodea. Un extractor potente puede servir, además, para sacar el pezón hacia afuera.

- Aunque generalmente se desaconseja el uso de pezoneras porque disminuyen la sensibilidad del pecho impidiendo su correcta estimulación, las modernas y finas pezoneras de silicona son una opción que puede resultar útil.

- Si el problema afecta a un solo lado, hay que tener presente que es posible criar a un hijo con un solo pecho.

La comodidad permite que el bebé se coja con mayor facilidad y que la madre pueda disfrutar de las tomas. Ambas cosas favorecen, además, el mantenimiento de la lactancia.

En principio, es válida cualquier postura en la que ambas partes estén cómodas y al niño le sea posible cogerse bien, pero en la práctica se utilizan sólo dos posturas y una variante.

Acostada: es la más habitual mientras la madre se encuentra débil o dolorida tras el parto y para las tomas nocturnas. La madre debe acostarse de lado, lo más cómodamente posible, apoyando la cabeza y la espalda en almohadas. El bebé se coloca frente a ella, también de lado, de modo que puedan mantener contacto visual. Puede emplear el brazo sobre el que está acostada para acercar el bebé y el libre, para coger el pecho; pero si le resulta difícil mover el brazo apoyado en la cama, es preferible usar el libre para aproximar el bebé al pecho que para sujetar el pecho y llevarlo a la boca del niño.

Sentada: es la más clásica y la que suele resultar más cómoda. Sentada en una silla o silloncito sin apoyabrazos (o lo suficientemente ancho como para prescindir de ellos) y no excesivamente mullido, con la espalda bien apoyada en un respaldo recto de modo que sea fácil incorporarse ligeramente para que el pecho caiga hacia adelante, la madre coge al bebé como para llevarlo en un solo brazo de la forma más natural (sujetándole las nalgas con la mano y con la cabeza a la altura del codo y la espalda apoyada en el antebrazo), cuidando que el cuerpo del bebé este vuelto hacia ella y no mirando hacia arriba.

Lógicamente, el niño se sostiene con el brazo del mismo lado que el pecho que se le va a dar, utilizando el otro para sujetar el pecho si es preciso. En esta posición, muchas madres lo hacen formando la letra C con los dedos, con el pulgar por encima y los otros dedos por debajo. Si hay que levantar mucho el antebrazo para que la boca del bebé quede a la altura del pezón, será más cómodo apoyarlo en unas almohadas puestas sobre la falda.

Es importante que la madre no se eche hacia atrás, sino más bien hacia adelante, para que el pecho no quede plano, y suele ser conveniente poner un cojín para sostener la espalda. A menudo resulta más cómodo tener los pies algo elevados, apoyados en un taburete bajo. En todo caso, los pies deben tener apoyo.

Una variante es la posición de pelota de rugby, en la que el bebé se apoya en una almohada colocada a un lado de la madre, que lo coge de forma semejante a la que emplean los jugadores de fútbol americano para llevar la pelota bajo el brazo mientras corren, con la cabeza sostenida por la mano y el vientre contra las costillas. Si hace falta sujetar el pecho, en este caso se hace formando la letra U, con el pulgar a un lado y los demás dedos al otro. Esta posición puede ser útil cuando los pechos son muy grandes, tras cesáreas y en niños prematuros y con bajo peso de nacimiento.

Ni el pecho ni el biberón deben tener horario, o al menos lo prioritario no ha de ser el reloj, sino el apetito y las necesidades del bebé, que varían en cada niño y un día a otro, dependiendo de su naturaleza, de su peso y de su edad, y que lógicamente precisan satisfacer con frecuencia distinta según la cantidad que encuentren en cada toma y según sigan lactancia materna o artificial.

En este sentido, no hay que confundir lo normal con lo frecuente. Pasados los primeros días, la mayoría de bebés piden aproximadamente cada tres horas, día y noche, y a partir del mes van espaciando las tomas, especialmente la nocturna, que llega a saltarse alrededor del segundo mes. Pero lo normal no es darles cada tres horas ni cada tres y media, sino cuando tengan hambre, porque un niño, por su peso o por su constitución, o porque necesite mucho más alimento para recuperarse de una carencia previa, puede necesitar comer mucho más y más a menudo que otro. Y, desde luego, si durante los primeros días de vida o en cualquier otro momento encuentra menos de lo que desearía, la forma de compensar es aumentar la frecuencia, con lo que además, indica así a la madre que debe producir más leche o preparar un biberón más grande. A la inversa, un niño que encuentra leche abundante desde el principio y cuyo estómago es capaz de admitirla en grandes cantidades, puede espaciar las tomas mucho más pronto.

Al principio, y muy especialmente con lactancia materna, no debe hacerse el menor intento de adaptar el bebé a un horario. Con el paso del tiempo, las tomas siempre se van espaciando, pero además es posible entretenerle para que se vayan haciendo más regulares y acomodarle a un horario, que en todo caso, será flexible. El horario rígido es incompatible con la lactancia materna, pero aun con biberón, nunca se debe hacer esperar a un bebé que llora de hambre.

De todas formas, con lactancia artificial el planteamiento es distinto, porque con una oferta inmediata de leche ilimitada es fácil aumentar el volumen de biberón para tratar de disminuir la frecuencia de tomas. La práctica más habitual es ofrecerles, de los diez a los treinta días, 90 mililitros de leche cada 3 horas, aumentando luego a 120 ml cada 3 horas o a 150 ml cada 4 horas, según la tolerancia y preferencia de cada bebé. Y a partir de ahí, cuando se acaban completamente todos los biberones y no aguantan el tiempo deseado, no hay inconveniente en prepararles biberones mayores.
Muchos bebés mayorcitos vacían el 90% del pecho en los primeros cinco o diez minutos de la toma y saben mamar con extraordinaria eficacia, de modo que una toma breve no tiene por qué ser insuficiente. Sin embargo, los recién nacidos apenas están aprendiendo a mamar y pueden necesitar quince minutos para obtener todo lo que necesitan, y también hay madres a quienes les sube la leche más lentamente porque tienen un reflejo de eyección perezoso.

En todo caso, hay tres motivos para permitir que las tomas duren hasta que el niño lo decida, soltándose o quedándose dormido y relajado:

- Cuanto más completamente se vacíe el pecho, mejor se mantendrá la producción de leche.

- El niño ha de poder satisfacer no sólo su apetito, sino también su necesidad de chupar.

- La composición de la leche va cambiando a lo largo de la toma, de modo que mientras al principio es más aguada (induciendo a pensar erróneamente que es de baja calidad) y contiene más azúcares, progresivamente se va volviendo más cremosa y rica en grasa y calorías. Suspender la toma antes de tiempo es privar al bebé de esa leche, que es la que más le sacia.

Contra esta actitud, se halla el temor a que una toma excesivamente larga lesione el pezón; sin embargo, lo que suele suceder es que las tomas se alargan cuando el niño está mal cogido y no es capaz de saciar su apetito, y no es la duración sino la mala técnica lo que, efectivamente, acaba por lesionarlo, tanto más cuanto más se prolongue una fricción que no debiera existir.

CONVIENE TENER PRESENTE QUE...

- Los primeros días, hasta que el bebé recupere el peso de nacimiento y se sepa con certeza que tiene energía para reclamar su alimento, no se deben dejar pasar más de tres horas (contando siempre desde el comienzo de la toma), ni de día ni de noche, sin ofrecérselo. Mamar menos de seis veces al día durante la primera semana no suele ser un signo de satisfacción sino de debilidad.

- De noche sólo hay que despertarle durante ese mismo periodo de tiempo, antes del cual sólo hay que darle si lo reclama.

- Darles cuando piden no significa darles en cuanto lloren; ni el pecho ni el biberón deben utilizarse como un chupete. Si se calman con medio minuto de pecho o con cuatro gotas de biberón, es probable que sólo necesitasen compañía.

- El hecho de que la leche materna se digiera mejor y más rápidamente explica que los niños alimentados al pecho suelan pedir más a menudo que los que reciben lactancia artificial.

- La flexibilidad es aplicable a ambas partes y la adaptación debe ser mutua, de modo que si a la madre le conviene adelantar una toma por el motivo que sea, puede despertar al bebé y ofrecérsela antes de lo previsto.

- Durante el día es mejor no dejar pasar más de cuatro horas sin darles de comer, para que luego no suceda que pidan más de noche que de día.

La norma general es ofrecer los dos pechos cada toma, empezando siempre por el que fue el último la vez anterior (una cinta adhesiva en el sujetador puede servir de recordatorio), que en buena lógica debió quedar más lleno y conviene vaciar completamente. Con ello, se estimulan ambos pechos, lo cual es especialmente interesante durante los primeros días, y el bebé dispone de toda la leche que su madre tiene, pudiendo decidir cada vez si quiere tomar todo, parte o nada del segundo. Desde luego, si la experiencia demuestra reiteradamente que tiene suficiente con uno, no es preciso intentarlo cada vez: simplemente se alterna un pecho en cada toma.

Sin embargo, esta norma general debe ser complementada con la que recomienda permitirles mamar tanto rato como quieran; es mucho mejor dejarles acabar totalmente un lado antes de pasar al otro, aunque eso signifique que acaben rechazando el segundo. En caso contrario, al no tomar la última leche, más grasa y calórica, se saciarán momentáneamente con la leche primera de ambos pechos, pero no recibirán suficientes calorías y pronto volverán a tener hambre, porque toman un volumen de leche suficiente, pero de la más aguada. Piden mucho, obtienen poco y, además, lloran bastante por otro motivo: la leche primera con que se alimentan es muy rica en lactosa, un azúcar que el intestino no puede absorber de forma ilimitada y cuyo sobrante fermenta produciendo molestos gases y causando a veces que las deposiciones del bebé sean más líquidas e irritantes de lo debido.

Se deben ofrecer, pues, los dos pechos, pero sin olvidar que no debe limitarse la duración de la toma y que veinte minutos del primero son mejores que diez de cada.

Conviene tener presente que:

... la leche materna será más o menos abundante, pero siempre es de buena calidad, de modo que aunque las madres estén desnutridas, son capaces de criar al pecho a su hijos satisfactoriamente.

.... sólo una de cada 10.000 mujeres tiene poco desarrolladas las glándulas mamarias, pero la diferencia de tamaño de los pechos depende del tejido graso que contienen y no de la cantidad de glándula mamaria, por lo que es falso que los pechos pequeños produzcan poca leche.

... es absolutamente normal que durante las primeras semanas las tomas sean irregulares y muy frecuentes, lo que no debe interpretarse como un signo de falta de leche.

... el hecho de que un niño acepte un poco de biberón después de mamar no significa que le hiciese falta.

... durante los primeros meses, el bebé pasa por temporadas conocidas como "brotes de crecimiento", en las que aumenta su necesidad de leche y, por tanto, su apetito. Cuando reciben lactancia artificial, la reacción debe ser aumentar el volumen del biberón; con lactancia materna, basta con darles con la frecuencia que piden, para que en pocos días suba más leche y las tomas vuelvan a espaciarse.

Se sabe con certeza que un suplemento de biberón tras la última toma del día no logra que aguanten más sin despertarse por la noche.